Lugar y Fecha

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Sírvanse emitir por mí / nuestra cuenta y riesgo una transferencia de fondos al exterior de acuerdo a las siguientes instrucciones:

Moneda	Monto Numeral	Monto Literal
Son:

Campo 50: - Datos del Ordenante - Información del Sujeto Obligado Reportante (Obligatorio)
Nombres y Apellidos / Razón Social:
Documento de Identidad / NIT:	Teléfono(s):
Dirección:	E-mail:
Datos para la Factura	Nombre/Razón Social: Doc. Identidad/NIT:

Campo 59: - Datos del Beneficiario (Obligatorio)
Nombre completo:	Número de cuenta/IBAN:
Dirección:	Ciudad: País:	Teléfono(s)*:
Para posterior crédito a*:	Número de cuenta:	Nombre completo:

Campo 57: - Datos del Banco Beneficiario (Obligatorio)
Nombre del Banco:	Código S.W.I.F.T/BIC.:
Sucursal*/Ciudad*:	País:	FedWire/ABA:
Número de cuenta en el banco intermediario *:

Campo 56: - Datos del Banco Intermediario (Opcional)
Nombre del Banco:	Código S.W.I.F.T./BIC:
País:	FedWire/ABA:

Campo 70: - Motivo o razón de la transferencia de fondos – Destino de los Recursos (Obligatorio)
Código: -

Campo 71: - Comisiones y Cargos de Banco BISAy del Banco Corresponsal son por cuenta del: (Obligatorio)
Los Bancos Intermediarios y el Banco del Beneficiario, descontarán del monto de la transferencia sus cargos (si existieran), los cuales están fuera del control de Banco BISA

Información Persona que Declara el Formulario PCC-01 (Obligatorio para operaciones a partir de USD10.000,- o su equivalente en otras monedas y para usuarios)
Nombres, Apellido Paterno, Apellido Materno o de Casada:
Documento de Identidad: - Nro. - Extensión	Nacionalidad:
Profesión:	Actividad Económica:	País de Residencia:
Dirección Domicilio: - Zona:	Ciudad:
Lugar de Trabajo u Ocupación:	Cargo:
Dirección del Trabajo:
¿El dinero de la presente operación financiera es de su propiedad?	SI	NO – Indique los datos del propietario Nombres y Apellidos / Razón Social: Documento de Identidad / NIT: - Actividad Económica: Ciudad: - Dirección y Zona: - Teléfono:
Origen de los Recursos:

Solicito la emisión del certificado por la transferencia realizada (D.S.. 772)	SI (Costo según tarifario)	NO

Forma de pago de la transferencia, comisiones y cargos y certificación (Si Corresponde): (Obligatorio)
En efectivo por: y	La transferencia cuenta con Ticket de Mesa de Dinero No.
Con débito en Cuenta N° por: y Cuenta N° por:
Con Cheque N° por: y Cheque N° por:

Términos y Condiciones para el envío de transferencias de fondos al exterior

El Ordenante certifica que el origen de los fondos a transferir es legítimo y licito y autoriza al Banco Bisa S.A (Banco) a recabar información sobre sus actividades comerciales y bancarias, locales, nacionales y/o internacionales.

El Ordenante es responsable de la información suministrada en el presente formulario. El Banco ejecutará y procesará la orden de transferencia de fondos de acuerdo con los datos que constan en la presente solicitud. Para dicho efecto, el Banco podrá utilizar Bancos Corresponsales/Intermediarios que estime convenientes y los mecanismos de transmisión electrónica disponibles.

El Banco no será responsable frente al Ordenante ni frente a terceros, si por razones de caso fortuito o de fuerza mayor, debidamente comprobados, se viera imposibilitado de realizar la orden de transferencia solicitada o en caso que el Ordenante proporcione al Banco información o instrucciones incompletas, confusas, erróneas o atrasadas.

El Banco no se hace responsable por la demora en el pago de la transferencia de fondos por parte del/los Banco(s) Corresponsal(es), Intermediario(s) y del Banco del Beneficiario.

El Ordenante declara que acepta y conoce que en caso de que el Banco ejecute una orden de transferencia de fondos y que la misma se acredite en la cuenta especificada por el Ordenante, la misma no puede dejarse sin efecto ni los fondos pueden ser devueltos al Ordenante, sin que exista la expresa autorización del/los beneficiarios finales. El Banco podrá solicitar la devolución de los fondos a la institución financiera del exterior, siempre que el Ordenante haya solicitado esta devolución por escrito y una vea que reciba el compromiso de aceptación expresa del Ordenante para asumir los costos y demás gastos que dicha gestión involucre,

La presente instrucción de transferencia al exterior; así como todas las complementarias o modificatorias estarán sujetas además a las comisiones que el Ordenante acepta asumir y pagar por el costo de telecomunicaciones (vía Swift u otros medios) u otros por servicios efectivamente prestados que el Banco aplique, según tarifario vigente a la fecha. A este efecto, el Ordenante acepta y reconoce como suma líquida y exigible la liquidación que el Banco practique.

El Banco no se responsabiliza ni tiene control de cargos adicionales que se puedan generar a partir del Banco Corresponsal; los que deberán ser asumidos por el Ordenante.

Al firmar certifico/certificamos que he/hemos leído y que estoy/estamos de acuerdo con todos los términos y condiciones expuestos en el presente documento.

Firma(s) Autorizada(s) Ordenante – Declarante (Sello)
Aclaración Firma:

Para uso de Banco BISA	Form. PCC-01 Nro.
Firma del Funcionario Receptor del Formulario PCC	Visto Bueno del Supervisor	Firma y sello de Recepción
Aclaración Firma:	Aclaración Firma:

* Información opcional

CÓDIGO	CONCEPTO	DESCRIPCIÓN
1	Capital proveniente de liquidación total o parcial de las empresas en las que se haya realizado la inversión extranjera.	Son los recursos de libre disponibilidad que obtiene el inversionista extranjero por la venta de sus acciones parcial o total de las empresas localizadas en Bolivia. También puede deberse por el cierre total o parcial de la empresa de inversión e extranjera.
2	Las utilidades netas generadas de la inversión extranjera.	Corresponde a los ingresos financieros que el inversionista obtiene por el rendimiento de su capital en la empresa residente en Bolivia.
3	Los ingresos resultantes de la solución de controversias.	Corresponde a los ingresos que el inversionista extranjero reciba en caso de que en el marco de solución de controversias, el Estado Plurinacional de Bolivia reconozca un derecho monetario, en el marco del Capítulo VI de la Ley 516.
4	Pago a acreedores (préstamos) domiciliados en el exterior, relacionados directamente con inversión extranjera.	Se registra el pago del servicio de una obligación externa (amortización e intereses) de un crédito al exterior otorgado por fuentes multilaterales, bilaterales y privadas y/o que su casa matriz o filial le hubiese otorgado bajo la modalidad en efectivo o financiado. Los acreedores, se constituyen en personas legítimamente facultadas para exigir el pago o cumplimiento de una obligación contraída por la empresa de inversión extranjera con anterioridad y que están domiciliados en el exterior.
5	Pagos a proveedores de bienes domiciliados en el exterior, relacionados directamente con inversión extranjera.	Se registra el pago (o los envíos de dinero) por parte de una empresa residente en el país que tenga participación accionaria del exterior por la compra de un bien recibido de un “no residente”. Un proveedor es una persona que suministra bienes o servicios, materiales y no materiales a la empresa desde el exterior.
6	Pagos a proveedores de servicios domiciliados en el exterior, relacionados directamente con inversión extranjera.	Se registra el pago (o los envíos de dinero) por parte de una empresa residente en el país que tenga participación accionaria del exterior por la compra de un servicio brindado por un proveedor “no residente”.
7	Otros pagos a proveedores o acreedores de bienes domiciliados en el exterior.	Se registran otros pagos a proveedores o acreedores de bienes en el exterior por parte de una empresa o persona natural residente que no tenga relación directa con inversión extranjera en Bolivia.
8	Otros pagos a proveedores o acreedores de servicios domiciliados en el exterior.	Se registran otros pagos a proveedores o acreedores de servicios en el exterior por parte de una empresa o persona natural residente que no tenga relación directa con inversión extranjera en Bolivia.
9	Remesas Familiares	Las remesas familiares son las que envían los extranjeros que residen en Bolivia a sus familias en otros países.
10	Otras Transferencias al exterior	Otras transferencias o envíos al exterior no relacionados con inversión extranjera.

DESCRIPCIÓN CÓDIGOS – MOTIVO/CONCEPTO DE LA TRANSFERENCIA